Özet: Son yıllarda yapılan yaygın çalışmalara karşın bel ağrılı hastalarda akut atakların çoğunun nedeni açığa çıkarılamamaktadır. Son 25 yılda sakroiliyak eklem (SIE) ağrı kaynağı olarak önem kazanmış ve  bu konudaki anatomik, biyomekanik ve klinik çalışmalar artmıştır. Anatomik lokalizasyonu nedeniyle bu eklemin değerlendirilmesi güçtür.

Ağrı provakasyon testlerinin çoğunun geçerliliği ve güvenilirliliği gösterilmemiştir. Görüntüleme yöntemlerindeki bulgular ile ağrı arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Terapötik injeksiyonlar ve tanısal bloklar ile SİE ağrısı konusunda bazı kanıtlar bulunmuştur.

Bu derlemede SİE disfonksiyonunun değerlendirilmesi ve  konservatif tedavisi tartışılacaktır.

Anahtar Kelimeler: Sakroiliyak eklem, sakroiliyak eklem disfonksiyonu, tedavi

Summary: In spite of extensive research over recent years, anatomopathological cause of most episodes of low back pain is still unknown. In the past 25 years, the sacroiliac joint has gained renewed interest as a possible pain generator.

Clinical assessment of this joint is diffucult, because of its anatomical location. Many of the pain provocation stress tests lack validity and reliability. The imaging sacroiliac joint have not provided any findings that correlate with sacroiliac joint pain. Therapeutic injections and diagnostic blocks have shown some evidence about sacroiliac joint pain.

In recent years the role of sacroiliac joint in low back pain patients has been shown by anatomical, biomechanical and clinical researches.

In this review the evaluation and conservative treatment of sacroiliac joint dysfunction, such as exercise and manipulation will be discussed.

Key words: Sacroiliac joint, sacroiliac joint dysfunction, treatment

Giriş

Son yıllarda yaygın araştırmalara rağmen, bel ağrılı hastaların  %85’ inde spesifik ağrı kaynağını ortaya çıkarmak, anatomopatolojik tanı koymak mümkün değildir. Çok sayıda olan ağrı kaynakları arasında  sakroiliyak eklemin (SİE) rolü oldukça tartışmalıdır(1).

SİE’ i değerlendirmek  eklemin anatomik yapısı  nedeniyle güçtür. Ağrı provakasyon testleri yapılırken lomber bölge ve kalça eklemi de uyarılmaktadır. SİE ağrı provakasyon testlerinin çoğunun güvenilirliği, duyarlılığı ve özgüllüğü gösterilmemiştir(2,3).

Ayrıca posterior faset eklem sendromu, disk herniyasyonu ve lateral reses spinal stenozu gibi SİE bölgesinde refere ağrı nedeni olabilen iyi tanımlanmış çeşitli sendromlar tanıyı güçleştirmektedir(3).

İnfeksiyon, inflamasyon ve travma dışındaki durumlarda direkt radyografi, BT ve MRG ile görüntüleme ile SİE’ in  primer ağrı kaynağı olduğunu destekleyen patognomonik bulgular saptanmamıştır.

Sakroiliyak eklem disfonksiyonunda belirgin tedavi programı oluşturulamamıştır. Uygulanan çeşitli yöntemlerin etkinliği konusunda çok az sayıda randomize kontrollü çalışma yapılmıştır.

Bel ağrısı oluşumunda SİE’ e verilen  önem zaman içinde değişiklik göstermiştir. Son yıllarda bel ağrısı kaynakları arasında sakroiliyak eklemin rolü konusunda çeşitli anatomik, biyomekanik ve klinik araştırmalar yapılmıştır. Günümüzde SİE disfonksiyonunun belde primer ağrı kaynağı olabildiği  görüşü yaygınlaşmaktadır.

Bu literatür gözden geçirmede  SİE’ in primer ağrı kaynağı olabildiği   hipotezini destekleyen anatomik ve patofizyolojik bilgilerden , klinik bulgulardan, ağrı provakasyon testlerinden , görüntüleme yöntemlerinden ve  tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir.

Anatomi

SİE  sinoviyal sıvı kapsayan ve eklem yüzleri birbiriyle uyum içinde olan diartrodial bir eklemdir. Eklem yüzleri vücuttaki  tüm eklemlerden farklıdır. Eklem kartilaj tabakası alışılmışın dışındadır. Sakral yüzde  hiyalin kartilaj 1-3 mm derinliğindedir ve düzgündür. İliyak yüzey ise  kaba fibrokartilajla kaplanmıştır. Vleeming ve ark. eklemde  aşırı derecede kaba bir yüz oluşturan  girinti ve çıkıntıların bulunduğunu göstermiş ve eklemin aşırı yüklendiği durumlarda  bu girinti ve çıkıntıların  uyumunun bozulabileceğini ve hafif subluksasyon  ‘locked position’ oluşabileceğini ileri sürmüşlerdir. Fakat bu kayma klinik ve radyolojik olarak gösterilemeyecek kadar azdır(3).

SİE  konveksitesi öne ve aşağıya doğru olan  yönlendirilmiş kulak veya C şeklindedir. Eklemin daha uzun kolu  posteriora ve kaudale , daha kısa kolu posteriora ve kraniale yönlendirilmiştir. SİE’ in büyüklüğü, şekli ve yüzeyi kişilerde ve aynı kişide iki tarafta farklıdır.

İskelet gelişmesinde S1, S2 ve S3 sakral yüzeyin oluşumuna katılırlar ve herbiri  farklı vertikal düzlemlerde yönlenmiştir. Ayrıca  sakrum  önden arkaya doğru kama şeklindedir. Bu özellikler hem vertikal hem horizontal kaymada direnç sağlar. 

SİE ligamanları

SİE  vücuttaki en  güçlü ligamentler  ile çevrilmiştir. Ligamentöz yapı makaslamaya direnç oluşturmakta etkilidir.  SİE ligament kompleksi sakrumu  2 ilium arasında immobilize eder ve hareketini sınırlandırır. Ligamentler puberte sonrası kadın ve erkek arasında önemli farklılık  gösterir. Erkekte iyi gelişmiş ve güçlüdür. Kadında ise ligamentler iyi gelişmemiştir ve doğum esnasında gerekli mobiliteyi sağlar(1).

Posterior ilium ve sakrum arasındaki ligamentöz ilişkiler oldukça karmaşıktır.  Primer ligamentler anterior, posterior ve interossöz ligamentlerdir (Şekil 1). Anterior ligament direkt olarak eklem boşluğu ve sinovial sıvı ile ilişkilidir ve ön eklem kapsülünün kalınlaşması ile oluşur. SİE’ in posterior kısmının gerçek eklem kapsülü yoktur ve interossöz ligament posterior eklem alanının kenarını oluşturur. İnterossöz ligamentler kısadır ve en kuvvetli olanıdır. İnterossöz  ve sakrotuberoz ligamanlar iliumun posterior rotasyonunu sınırlandırırlar(4).

Bu ligamentlerin daha yüzeyinde  aksesuar  ligamentler olan sakrotuberoz ve sakrospinoz ligamentler bulunur (Şekil 2). Vleeming ve ark.nın çalışmasında anatomik materyallerin detaylı diseksiyonlarında  SİE’ i iskial tuberositaya bağlayan sakrotuberoz ligamentin gluteus maksimus  fasiası ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Seksiyoların çoğunda biseps femoris tendonunun uzun başının iskiumu geçerek sakrotuberoz ligament ile devam ettiği, priformis kasının arka kısmını örten fasianın  posterior sakroiliyak ligament ile devam ettiği gösterilmiştir. Tüm bu bulgular düz bacak kaldırma testi (DBKT) sırasında biseps femoris kasının insersiyosu nedeniyle SİE’de stres ile testin pozitif olabileceğini gösterir. Sakroiliyak ligamentin yaralanması ile oluşan reaktif inflamasyonu priformisi etkileyerek ağrılı kas sendromu oluşturabilir. Bunlar sonucunda gluteus maksimusun çalıştığı yürüme, ayakta durma gibi çeşitli aktiviteler esnasında  posterior sakroiliyak ligament ile ilişkiler nedeniyle SİE stabilitesi etkilenebilir(1).

Diğer önemli bir ligament olan longitudinal dorsal sakroiliyak ligament,  posterior spina iliaca superioru (PSİS) 1, 3 ve 4. sakral  segmentlerin  lateral yüzüne bağlar. Bu ligamanlar iliumun anterior rotasyonunu sınırlandırır ve erektör spina kasları, torakolomber  fasiyanın posterior katları ve sakrotuberoz ligamentin belirli bir bölgesi ile yakın anatomik ilişki içindedir. Gebeliğin erken dönemleri veya yaşlanmada olduğu gibi lomber lordozda azalma olduğunda bu ligament  gerilebilir. En yüzeyel ligament olan bu ligament  PSİS’ nın kaudalinde palpe edilebilir(3, 5).

SİE innervasyonu

SİE ağrıya duyarlıdır. Tüm sinovial eklemlerdeki gibi eklem kapsülü ve ligamentlerde ağrı ve ısı duyusunu geçiren demiyelinize serbest sinir sonlanmaları vardır. Eklem kapsülü pozisyon ve basınç duyusu sağlayan kompleks sinirlerle de innerve edilir. Eklem kapsülü ve posterior ligamentler L4 - S3 posterior primer raminin lateral dalları ile, anterior ligamentler L2 - S2 ile innerve olur.

İnnervasyonun geniş dağılımı nedeniyle SİE ile ilgili ağrı yakınımlarının  klinikte ortaya çıkışı da çok farklı olacaktır.SİE’ den kaynaklanan refere ağrı ile birlikte tuzak nöropatisi bulunmadıkça motor, refleks ve duyu defisiti olmaz.

Kas  yapısı  ve fasiyal  ilişkiler

SİE  vücudun çok güçlü kasları tarafından çevrili olmasına karşın,  direkt ilişkili ve etkili olan kas yoktur. İndirekt olarak SİE’ i ve pelvik stabiliteyi etkileyen çok sayıda kas vardır.

SİE ile ilgili anatomik yapıların önemli bir özelliği  ligamentöz    yapıların yüzeyinde  fasiyal tabakaların bulunmasıdır. Torakolomber fasianın  posterior katlarındaki gerilmenin,  zorlanmanın kontrlateral tarafa, özellikle gluteus maximusun fasiyasına transfer edildiği gösterilmiştir. Anatomik düzeydeki bu çalışma gövde ve bacak fonksiyonu arasındaki etkileşimi ortaya çıkarmıştır. Kontrlateral  gluteus maksimus torakolomber fasiya ve latissimus dorsi ile birlikte SİE’de kompresyon oluşturarak stabiliteyi etkiler. Orta hattı çaprazlayan bu oblik sistem yürüme ve rotasyonel aktiviteler esnasında pelvik kuşak yoluyla yük transferinde önemli rol oynar(1,6).

Elektrofizyolojik çalışmalarla da gösterilen bu resiprokal ilişki rehabilitasyonda SİE stabilitesinin sağlanmasında dorsorotator  kas yapısının güçlendirilmesinin önemini vurgular.

Bu çalışmalar  pelvik kuşakta stabiliteyi sağlayan, SİE stabilitesini sağlayan  iki sistem ‘Form Closure’ ve ‘Force Closure’ kavramlarını geliştirmiş ve güçlendirmiştir(1,4). Osteoartiküloligamentöz ve miyofasiyal bu 2  sistemin etkileşimi ve bütünlüğü rehabilitasyonda çok önemli olan self-locking (self-bracing) mekanizmasının sağlanmasında önemli rol oynar.

Form Closure: Eklem yüzlerinin uyumu ile ilişkili stabil bir durumu tanımlar. Eklemin anatomisi ile yakından ilişkili olan Form Closure’a eklem yüzlerinin şekli, eklem kartilajının friksiyon katsayısı ve eklemi yaklaştıran ligamentlerin bütünlüğü etkiler.

Force Closure: Miyofasiyal stabilite ile sağlanır. Force Closure’a katılan kaslar arkada erektör spina, multifidus, gluteus maksimus, latissimus dorsi ve biseps femoristir. Öndeki kaslar ise oblik abdominalis ve kontrlateral  adduktor  kaslardır. Yeni nörofizyolojik ve biyomekanik çalışmalarda Force Closure’un sağlanmasında transversus abdominis, multifudusun önemi vurgulanmıştır. Bu çalışmalarda pelvik taban kaslarının da  Force Closure’u etkilediği gösterilmiştir.

Ayakta durma ve yürüme esnasında gluteus medius, minimus ve kontrlateral kasların kontraksiyonu direkt olarak Force Closure’u etkilemese de pelvik kuşak instabilitesinin sağlanmasında önemli rol oynamaktadır(4 ).

Biyomekanik

Biyomekanik açıdan SİE’in iki primer fonksiyonu vardır: gövdenin yükünü alt ekstremitelere dağıtmak ve gebelik süresince ligamentöz relaksasyon ile doğumu kolaylaştırmak(3,7).

Lomber bölgeden alt ekstremitelere yük transferinin sağlanmasında eklem özelikleri, ligamentöz destek ve kas kuvveti hepsi birlikte etkilidir(1,3).

SİE’de hareket analizi, lomber omurga,  kalça ve symphysis pubisteki hareketin katılımı nedeniyle çok zordur. SİE’de oluşan hareketin varlığı ve derecesi konusunda önemli tartışmalar vardır. Hem invivo hem invitro kinematik çalışmalarda SİE’ de rotasyon, kayma ve tiltingi kapsayan değişik hareketler saptanmıştır(3).

 SİE hareketi konusunda spesifik çalışmalar Weisl’ in klasik çalışmaları ile başlamıştır(1,8,9). En fazla hareketin  supin pozisyonundan ayağa kalkma pozisyonuna geçildiğinde olduğu belirlenmiştir. Birinci sakral segmentin promontoriumunun kayma/rotasyonu ile sakrumun öne doğru ortalama 5 derecelik hareket ettiği radyografik olarak ölçülmüştür(1). Vleeming’in daha modern teknikleri kullanarak yaptığı kadavra çalışmasında 0 - 4 derece ortalama 2 derece  hareket açıklığı ölçülmüştür(3).

Sturesson ve ark.’nın  sağlıklı gençlerdeki çalışmalarında en fazla hareketin normal ayakta durma pozisyonundan hiperekstansiyona geçildiğinde oluştuğu ve 2 - 4 derece olduğu saptanmıştır(1).

Bir diğer çalışmada unilateral semptomları olan 17 hastada tutulan taraf ile tutulmayan taraf karşılaştırıldığında hareketin farklı olmadığı ve semptomatik ve normal kişiler arasında da fark bulunmadığı gösterilmiştir(3).

Çalışmalar sonucunda SİE’ deki hareketin fizik muayenede değerlendirilemeyecek kadar az olduğu kabul edilmiştir.

SİE’de zorlanmaya predispozisyon faktör belirlenmemiştir. Bacak boyu farklılığı, skolyoz ve kalça eklemlerinde hareket kısıtlanması ile SİED arasında bir ilişki bulunmamıştır. Lomber omurga cerrahisinde uygulanan internal fiksasyonun SİE zorlanma oluşturabileceği ileri sürülmüştür(1).

Etyoloji

SİED Sıklığı

Bel ağrılı hastalarda  SİED sıklığı, tanı koyma kriterlerine ve araştırılan popülasyona  bağlı olarak değişir. Primer ağrı kaynağı olarak  SİED prevalansı çalışmalarda çok farklı olarak bildirilmektedir.

Schwartzer ve ark.  kesin tanı konmamış 100 kronik bel ağrılı hastayı ağrı provakasyon artrografisi ile değerlendirmiş, 100 hastanın 13’ünde ve SİE bölgesinde ağrısı olan 43  hastanın %30’unda, SİE kaynaklı ağrı  saptamışlardır(2). 

Bernard ve Cassidy 1200 bel ağrılı hastada SİE’de ağrı provakasyon testlerini içeren çeşitli testleri uygulamışlar ve  %22.5’inde SİE’in primer ağrı kaynağı olduğunu göstermişlerdir(1).

Bernard ve Kirkaldy- Willis (1987) ardışık kronik bel ağrılı 1200 hastayı klinik muayene ile değerlendirmişler ve %22.5’unda SİED  saptamışlardır(1).

Greenman ve Tate (1988) ortalama 30 ay semptomlu kronik bel ağrılı hastaların % 86’ında altı SİED testlerinin en az ikisini pozitif bulmuşlardır(1).

Don Tigny ve ark. bel ağrılı 145 hastanın %80’inde SİED saptamışlardır(10).

Tanı

Bel ağrısına yol açan disk herniyasyonu, posterior faset eklem sendromu ve lateral reses spinal stenozu gibi durumlarda da benzer refere ağrı paternleri görülebildiğinden SİED’ nun tanısı güçtür. Ayrıca SİED tek başına olabildiği gibi bel ağrısına neden olan diğer sendromlarla birlikte de görülebilir.

Tanıda anamnez ve fizik muayenenin stres testleri ile doğrulanması gereklidir.

Anamnez ve fizik muayene

SİED’nda keskin, kaba veya sızlayıcı özellikteki ağrı kasığa, gluteal bölgeye ve uyluğa, nadiren diz arkasına yayılır. Semptomlar genellikle unilateraldir, oturma ile artar, ayakta durma veya yürüme ile azalır. Birlikte sinir kökü tuzak nöropatisi bulunmadıkça parestezi, dizestezi, kuvvetsizlik gibi semptomlar görülmez(3).

Fizik muayenede klinik bulgular net değildir. SİED’ nda sık görülen fiziksel bulgular posterior sakral sulkusta ve posterior eklem üzerinde, özellikle longitudinal dorsal sakroiliak ligamentte duyarlılıktır. Lomber omurganın fleksiyon ve ekstansiyonu ağrılı olabilir. Lateral eğilme, birlikte faset sendromu olmadıkça ağrılı  değildir. Primer kalça eklemi hastalığı yoksa, kalçanın  hareketleri de ağrısızdır. Fakat kalça eklemlerinin aşırı internal ve eksternal rotasyonu kasıkta veya SİE’de ağrı oluşturabilir. Hamstring gerginliği sıklıkla bulunur(3).  

SİE ağrı provakasyon testleri

Fizik muayenede SİE’i izole olarak değerlendirmek için direkt bir yöntem bulunmadığından, bu ekleme spesifik bazı testler kullanılmaktadır. Hastanın ağrısını tekrar oluşturmak için SİE yapılarını  mekanik olarak stres eden testler ağrı provakasyon testleri (APT) olarak  adlandırılabilir. Bu testler ağrının anatomik kaynağının SİE olup olmadığını belirlemeyi amaçlar. APT’nin güvenilirlikleri ve tekrarlanabilirlikleri az sayıda çalışmada araştırılmıştır ve sonuçlar çelişkilidir. Çoğunun uygulayıcılar arası güvenilirliği, duyarlılığı ve özgüllüğü gösterilmemiştir(1,2,3).

Tanıda pozitif stres test sadece SİED tanısını destekleyen  anamnez ve fizik bulgular bulunduğunda ve ağrı nedeni olabilen diğer durumlar, öncelikle disk herniyasyonu, faset sendromu, lateral reses stenozu, miyofasiyal ağrı sendromu ve kalça eklemi patolojisi  dışlandığında anlamlıdır(3).

Lasett ve Williams(2) çalışmasında sık kullanılan 6 SİE ağrı provakasyon testinin araştırmacılar arası güvenilirliğini araştırmış ve distraksiyon, kompresyon, pelvik torsiyon (Gaenslen) ve  uyluk itme APT’ nin güvenilirliğini göstermişlerdir. Sakral itme ve kranial kayma (shear) testlerinin güvenilirlikleri düşük bulunmuştur(1).

SİE değerlendirilmesinde sık kullanılan ve güvenilirlikleri gösterilen testler şunlardır:

Distraksiyon Testi: Supin pozisyonda yatan hastaya, her iki spina iliaca anterior superiorlar üzerine direkt olarak arkaya ve laterale doğru basınç  uygulanır. Amaç ön sakroiliak ligamenti germektir (Şekil 3).

Kompresyon testi: Yan yatan hastaya iliak krestin üstünden, direkt olarak karşı iliak kreste doğru, pelvise bastırarak  basınç uygulanır. Bu testte posterior sakroiliak ligament gerilir (Şekil 4).

Posterior makaslama veya uyluk itme testi: Supin pozisyonda yatan hastaya kalçadan 90 derece fleksiyonda tutularak femuru aniden  aşağı itilir ve posterior makaslama stresi uygulanır (Şekil 5).

Pelvik torsiyon (Gaenslen testi):   Bir kalça tamamen fleksiyonda  iken, diğer kalça masanın kenarına  konarak  ekstansiyonda tutulur ve  pelvik rotasyon uygulanır (Şekil 6).

Sakral itme: Yüzüstü pozisyonda yatan hastaya sakrum üzerine direkt basınç uygulanır (Şekil 7).

Kranial makaslama testi: Yüzüstü pozisyonda yatan hastaya   sakrum ve koksiksin üstünden  kraniale doğru basınç uygulanır.

Diğer testler

Gillet testi: SİE hareketinin eklemde X ekseni rotasyonu ile oluştuğu düşünülerek yapılır. Kalça maksimal  fleksiyona getirilerek  posterior superior iliak spinalar (PSİS) ve 2. sakral spinöz prosesin  pozisyonundaki değişiklik gözlenerek değerlendirilir(3).

Gillet testi için ayakta duran hastada  başparmaklardan biri  2. sakral spinal proses diğeri diğer PSİS  üzerine konulur.  Normal SİE mobilitesinde, hasta kalçayı maksimal  fleksiyona getirdiğinde PSİS  2. sakral spinöz prosese göre aşağı doğru hareket eder. SİED’nda ise 2. sakral spinöz proses aynı seviyede kalır veya  hasta maksimal kalça fleksiyonundaki pelvisi  tilting  ile kompanse ettiği için paradoksal olarak yükselir (Şekil 8). Semptomatik hastalarda  genellikle ağrılı olan bu test intrensek kalça hastalığı, bacak boyu eşitsizliği ve lomber skolyoz bulunmadığında anlamlıdır(3).

Aktif DBKT: Mens ve ark. yeni bir çalışmalarında gebelik sonrası gelişen posterior  pelvik ağrılı hastalarda,  aktif  DBKT ile pelvik eklemlerin mobilitesi arasında çok  anlamlı bir ilişki bulmuşlar ve bu testin pelvik eklemlerin mobilitesiyle ilgili hastalıklarda, hastalığın ciddiliğini  değerlendirmede uygun bir tanı testi olduğunu, güvenilirlik, duyarlılık ve spesifitesinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. Lumbosakral omurga ile bacaklar arasında yük transferinde fonksiyonun bütünlüğünün  aktif  DBKT ile test edilebileceğini ileri sürmüşlerdir(11).

Kalça rotasyon testi: Maksimum kalça internal ve eksternal rotasyonu ile  alt ekstremitelerin birbirine oranla uzama ve kısalmasını karşılaştıran bu test ile indirekt SİE fonksiyonu değerlendirilir(3) (Şekil 9). 

Radyolojik değerlendirme

SİED’nda direkt grafi, BT, MRG ve sintigrafide patognomonik bir bulgu yoktur. Oysa ankilozan spondilit gibi inflamatuvar hastalıklarda radyolojik bulgular tanı koymada çok yararlıdır.

Ayakta ağırlık verilerek çekilen grafilerde anormal sakral rotasyon nedeniyle bir taraftaki iskiumun diğer tarafa oranla daha yüksekte durduğu gözlenebilir. SİE’i en iyi görüntüleyen direkt grafi, eklemin ön ve arka kenarlarının iyi görüldüğü,  kraniale doğru 30 derecelik  tilt ile yapılandır.

SİED  için tanı koymada en iyi yöntem spesifik injeksiyon teknikleridir. Eklem içine fluoroskopi ile yapılan bu invaziv test altın standarttır.

Tedavi

Tedavinin amacı bozulmuş artrokinetik refleksi yeniden dengeleyerek self-bracing pozisyonu sağlamak ve fonksiyonu  restore ederek  semptomları iyileştirmektir(3).

Tedavide uygulanan egzersiz, eklem mobilizasyonu, manipülasyonu ve eklem injeksiyonu gibi çeşitli yöntemlerin etkinliği konusunda randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.

Manipülasyon

SİED’lu çok sayıda hastada manipülasyon ile iyi sonuçlar alınmasına karşın etki mekanizması tam açıklanamamıştır. Bir görüşe göre SİE’ de az miktarda displasmanın bulunduğu ve ağrıya yol açtığı  ve bunun manipülasyon   ile  iyileştiği kabul edilir(1). Ancak bu konuda yapılan  bir çalışmada, manipulasyonun SİE’de radyolojik olarak bir değişiklik yapmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmada SİED yönelik testlerin manipulasyon sonrası negatifleştiği ancak değişik pozisyonlarda çekilen SİE grafisinde radyolojik bir değişiklik oluşmadığı saptanmıştır. Manipulasyonun SİE’de subluksasyonu etkilemediğini sadece yumuşak dokuda etkili olduğunu düşündürmüştür.(12)

Bir diğer görüşe göre etkinin, mekanik eklem  reseptörlerinin  aşırı stimulasyonu sonucu alfa ve gamma motor nöronların refleks inhibisyonuna sekonder  olarak oluşan kas tonusunun  yeniden düzenlenmesi ile olduğu ileri sürülür(1).

SİED tedavisinde deneyimli fizyotepistlerden Don Tigny’nin(10) önerdiği mobilizasyon teknikleri Şekil 10 ve 11’de gösterilmektedir.

Egzersiz

Eklem disfonksiyonu yavaş kasılan kas fibrillerinin hızla inhibisyonuna ve kas kontraksiyonunu sürdürme yeteneğinde azalmaya yol açar. Bu durumda postürü sürdürmede ve uzun süreli  eklem stabilizasyonunda yetersizlik oluşur. Tonik kontrol ve stabilizasyon bozulduğunda uzun süreli oturma, öne eğilme, supin pozisyonda yatma ve yürüme sırasında yakınımlar olur.

Pelvik kuşakta instabilite olduğunda rehabilitasyonun amacı ‘Force Closure’ü’ iyileştirmek  ve self locking mekanizmasını kolaylaştırmaktır. Stabilizasyon egzersiz programının amacı stabilize edici kasları aktive ederek, fonksiyonel yüklenme altında kalan  omurga ve pelvisi desteklemek  ve sinerjik kaslarla birlikte otomatik tekrar kasılma yeteneğini  kazandırmak ve sürdürmektir.

Stabilizasyon programının uygulanmasında farklı protokoller vardır. İlk dönemde stabilizasyonu sağlayan temel kasların kontraksiyonu öğretilir. Başlangıçta transversus abdominisin kontraksiyonunun öğretilmesi esastır. Daha sonra diğer kasların kontraksiyonu eklenir.

Latissimus dorsi ve gluteus maksimus kaslarının anatomik olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir ve bu ilişki EMG ile de kanıtlanmıştır. Bu kaslara yönelik daha fazla miyoelektrik aktivitenin geri dönüşü sağlanarak ve germe ile de kaslarda güçlendirme yapılabilir(13). Yani oblik kasların aktivitesini arttırarak bir tarafta gluteus  maksimus diğer tarafta latissimus dorsinin resiprokal çalışması ile stabilizasyon sağlanır. İkinci dönemde stabilizasyonla birlikte farklı pozisyonlarda ekstremitelerin hareketi eklenerek egzersizler güçleştirilir. Üçüncü dönemde kontrollü hareketler sırasında stabilizasyon sağlanır. Dördüncü dönemde ise hızlı hareketler ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında stabilizasyon sürdürülür.

Hasta eğitimi

Lumbosakral omurga ve SİE anatomisi, fonksiyonları, günlük yaşam ve iş ortamında doğru vücut mekaniklerin kullanımı ve ergonomik düzenlemelerin öğretilmesi ve uygulanması tedavinin önemli bir parçasıdır(14).

SİE injeksiyonu

İntraartiküler ve periartiküler lokal anestezik ve kortizon injeksiyonu   ağrıyı azaltmada etkin bir yöntemdir. Perkutan yapılan faset ve SİE injeksiyonu ayırıcı tanıda özellikle yardımcı olup ağrılı eklemin sorguya çekilmesini sağlar. Steroid ve anestetik karışımı geçici ağrıda rahatlama yapar(15). Yapılan bir çalışmada 2 grup hasta alınmış; 13 hastaya metilprednizolon ve lidokain, 11 hastaya da izotonik sodyum klorid ve lidokain yapılmış, ağrıları tedavi öncesi, sonrası ve 1 ay sonra VAS ile değerlendirilmiştir. Metilprednizolon ve lidokain yapılan grupta istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur.(16)

Ancak tanı ve tedavi amacıyla kullanılan SİE injeksiyonları tedavide ilk seçilecek yöntem değildir. Kural olarak hasta bir injeksiyona en azından 3 aylık ağrı iyileşmesi ile cevap verirse  tekrarlama yapılır. Oniki ayda 4 injeksiyondan fazla uygulanmaz. Başarı oranı %60 -81 olan  SİE injeksiyonlarının etkinliği konusunda randomize kontrollü çalışmalar yoktur(1,3).


Ortez

Bozulmuş stabiliteyi düzeltmede yardımcı olabilen destekler  disfonksiyon düzeltildikten sonra önerilebilir. Özellikle gebelerde sakroiliyak kemer gibi ortez kullanımı yararlı olabilir(17).

Kadavralarda  desteğin  SİE hareketini %30’a kadar azalttığı gösterilmiştir. Daha derin stabilizasyon crista iliaca’ları stabilize eden eksternal fiksasyon kullanımı ile sağlanır. Bu yöntem vakaların 3/4’ünde başarılı bir  füzyon için ön belirleyicidir(1).

SİE artrodezi

Kesin stabilizasyon SİE füzyonudur. Füzyon için hasta seçiminde  ağrının anatomik kaynağının SİE olduğu gösterilmelidir. Hasta seçiminde kriter fluoroskopi kontrollü SİE injeksiyona  pozitif cevap  alınmasıdır. Anterior ve posterior  internal  fiksasyon yöntemlerinin başarısı az sayıdaki hastada araştırılmıştır. İyi sonuçların oranı  %46- 70’ dir(1,3).

Sonuçlar

1. Bel ağrısının primer kaynağı olarak SİE  sıklıkla gözardı edilmektedir. Bel ağrılı hastaların %30’unda ağrının SİE’den kaynaklandığı gerçeği bilinmelidir.

2. SİED tanısı anamnez, fizik muayene ve diğer  bel ağrısı nedenlerini dışlayarak konur. Çoğu hastada birden fazla neden vardır.Kesin tanı fluoroskopik kontrollü  SİE injeksiyonu ile konur. Radyolojik değerlendirmenin direkt tanıya katkısı olmasa da, pozitif kantitatif kemik sintigrafisi ve en azından pozitif stres testin bulunması SİED tanısında belirleyicidir(14).

3. Mobilizasyon, manipülasyon ve injeksiyona iyi cevap alınması tanı koymada yardımcıdır.

4. Tedavide füzyonun rolü çok sınırlıdır.

5. Rehabilitasyonda fonksiyonları restore eden stabilizasyon egzersizleri  ve eğitim esastır.

Kaynaklar

1- Mooney V. : Sacroiliac joint dysfunction, Vleeming A., Mooney V., Snijders CJ., Dorman T. A., Stoeckart R. : Movement, stability and low back pain, 1999; 37-52
2- Laslett M. : Pain provocation sacroiliac joint tests: reliability and prevalence, Vleeming A., Mooney V., Snijders CJ., Dorman T. A., Stoeckart R.: Movement, stability and low back pain, 1999; 287 - 295
3- Bernard T. N. : The role of the sacroiliac joints in low back pain: basic aspects of pathophysiology, and management, Vleeming A., Mooney V., Snijders CJ., Dorman T. A., Stoeckart R. : Movement, stability and low back pain,1999; 73 – 88
4- Lee D.: Treatment of pelvic stability, Vleeming A., Mooney V., Snijders CJ., Dorman T. A., Stoeckart R.: Movement, stability and low back pain, 1999, 445 – 459
5- Mens JMA, Vleeming A., Snijders CJ., Koes W Bart, Stam HJ. : Validity and Reliability of The Active Straight Leg Raise Test in Posterior Pelvic since Pregnancy, Pregnancy-related low back pain: 2000; 4: 42-57
6- Vleeming 1 1995: Vleeming A. , Pool – Gudzward A L. , Van Wingerden J P. , Snijders C J.  The posterior layer of the thoracic lumbar fascia – its in load transfer from spine to legs. Spine 20: 753 – 758
7- Mens JMA, Vleeming A., Snijders CJ., Stam HJ.: Validity and Reliability of reduced hip abduction and adduction strength as diagnostic instrument in Posterior Peivic since Pregnancy, Pregnancy-related low back pain: 2000; 6: 73-90
8- Weisl H 1954: the articular surfaces of the sacroiliac joint and the relationship to the movements of the sacrum. Acta Anatomica (Basel) 22: 1 – 14
9- Weisl H 1954: the movements of the sacroiliac joint. Acta Anatomica ( Basel ) 23: 80 – 91
10- Don Tigny R. L.: Mechanics and treatment of the sacroiliac joints, Vleeming A. , Mooney V., Snijders CJ., Dorman T. A. , Stoeckart R.: Movement, stability and low back pain,1999; 445 – 459
11- Straight Leg Raise Test and Mobility of the Pelvic Joint, Eur Spine J 1999;8: 59 – 73
12- Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R.: Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 1998 May 15; 23(10): 1124-8; discussion 1129
13- Mooney V, Pozos R, Vleeming A, Gulick J, Swenski D.: Exercise treatment for sacroiliac pain: Orthopedics 2001 Jan; 24(1) : 29 - 32
14- Hidse J.: Specific motor control training: 4th  İnterdisciplinary Word Congress on Low Back and Pelvic Pain. November 8 – 10, 2001: 189 – 196
15- Stallmeyer MJ, Ortiz AO.: Facet blocks and sacroiliac joint injections: Tech Vasc Interv Radiol 2002 Dec; 5(4):201-6
16- Lukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL.Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 2002 Jan-Feb; 20(1): 52-4
17- Mens JMA, Vleeming A., Snijders CJ., Stam HJ.: Validity and Reliability of reduced hip abduction and adduction strength as diagnostic instrument in Posterior Pelvic since Pregnancy, Pregnancy-related low back pain: 2000; 6: 73-9