Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolizm (PE) spinal kord yaralanması (SKY) olan popülasyonda yüksek oranda görülmekte ve zaten komplike olan bir tabloyu daha da komplike hale getirmektedir. Akut SKY’ı takiben alt ekstremitelerde gözlenen staz, intimal hasar ve hiperkoagülabilite 1856 yılında Virchow tarafından tromboz gelişiminde ana faktörler olarak gösterilmiştir ve günümüzde de bu görüş geçerliliğini korumaktadır.

Travmalı hastada venöz tromboembolizm oluşumunda katkıda bulunan diğer faktörler içinde göğsü içeren yaralanmalar, subklavyan kateter girişimleri, pıhtılaşma anormallikleri, platelet veya taze donmuş plasma ürünlerinin kullanımı, immobilize yatış süresinin uzunluğu sayılabilir. Spesifik olarak spinal kord yaralanması ile ilgili olarak, kanda endotoksinlerin varlığı ki özellikle üriner sistem enfeksiyonlarında derin pelvik venler içine gram (-) bakterilerin lokal salınımı ve ekstremite spastisitesinin başlangıcı tromboembolik komplikasyonları artırabilir.

İnsidans

Spinal kord hasarında DVT görülme sıklığı tanıda kullanılan yönteme göre %12 ile %100 arasında değişmektedir. Tromboembolik hastalık açısından spinal kord yaralanması sonrası paraplejik hastalarda ilk 2-3 ay önemli bir süreçtir. Akut SKY’ı takiben ilk 2 hafta ise DVT gelişimi açısından en yüksek riskin olduğu dönemdir. SKY’ı takiben ilk 3-7 günde DVT görülme sıklığı %54, 8-14 gün arası ise %33’tür. Ancak SKY sonrası DVT riski yıllar geçse de devam etmektedir.

DVT’nin en önemli ve en tehlikeli komplikasyonu PE’dir. Olguların %8-14’ünde görülür ve akut SKY’ı takiben ilk 3 ayda PE’den ölüm oranı %8.6-%37.5 arasındadır.

DVT ve PE spinal kord yaralanmalarına ait Frankel klasifikasyonunca (Tablo 1) özellikle A,B ve C tipinde % 49-72 arasında görülme sıklığına sahiptir.

Tüm bu karamsar tablo DVT ve buna bağlı PE’yi erken dönemde önlemenin ne kadar önemli olduğunu ortaya çıkartmaktadır.

Bulgular

Derin Ven Trombozu

DVT’nin doğru tanısı son derece önemlidir, ancak klinik olarak konulan tanının kesinliği güvenilir olmayabilir ve bu %50’den daha fazla değildir. Akut DVT’nin ağrı, şişlik, lokal ısı artışı, ve yüzeyel venöz kollaterallerin belirginleşmesine yol açacağı kesindir. Ancak tanı koymak için yeterince özgül belirtiler değildirler. Bu sürecin herhangi bir semptom veya bulguya yol açmaksızın ilerlediği de bilinir. Bu konuda karışıklığa sebep olan en önemli tarihsel hatalardan biri Homan’s bulgusunun kullanılmasıdır. Homan’s bulgusu ayağın kuvvetli dorsifleksiyonu ile kalçada ağrı oluşmasıdır. Fakat bu hiç de özgün olmayan ve muayenin herhangi bir safhasında kullanılmaması gereken bir bulgudur. Klinik olarak tipik ilio-femoral venöz tromboz klasik

flegmasia alba dolens veya “Süt Bacak” olarak geçen yüzyılda tanımlanmıştır. Distal venöz ağacı da tutan kombine yaygın venöz trombozda klinik görünüm flegmasia cerulea dolens olarak adlandırılır. Geri de dönebilen bu iskemik olay tedavi edilmezse gangrene sebep olur (Tablo 2).

Hasta başında tanının konabileceği tek durum phlegmasia cerulea dolensdir (masif iliofemoral venöz tromboz). Ekstremite kalçadan ayak bileğine kadar masif olarak şişer. Aynı zamanda şiddetli ağrı, siyanoz ve nadiren de ekstremitenin yaşamsal özelliklerini etkileyecek kadar belirgin bir arteryel akım azalmasına sebep olur. Bu sendromun tanınması için başka tanı yöntemlerine gerek yoktur.

Pulmoner Embolizm

Pulmoner embolizmin klinik bulgu ve semptomları; göğüs ağrısı, dispne, taşipne, raller, şiddetli P2, hemoptizi, kollaps, terleme, arteryel kan gazı değişiklikleri, hipotansiyon ve taşikardidir (Tablo 3). Ancak bunlar özgün ve sensitivitesi olmayan bulgu ve semptomlardır. Vakaların %50’sinde yanlış tanıya sebep olmaktadırlar. Hipoksemi ve hipokarbi, özellikle pH normal veya alkali ise ciddi şekilde pulmoner embolizmi düşündürmelidir. Ayrıca normal bir göğüs filmine sahip hastada dispne ve hipoksinin birlikte görülmesi pulmoner embolizmi akla getirmelidir. Trombo-embolik hastalık riski olan bir hastada DVT olsun olmasın bu bulgular saptandığında ileri tanısal araştırmaları yapmak gerekir.

Tanı Yöntemleri

Derin Ven Trombozu:

Venöz Outflow Pletismografi

Fleboreografi (Phleborheography)      

125 I- İşaretli Fibrinojen Ekstremite Scan

Radionüklid Flebografi (Venografi) Doppler Ultrasound

Kontrast Venografi

Pulmoner Embolizm:

PA Akciğer Grafisi

Ventilasyon-perfüzyon Sintigrafisi

Pulmoner Anjiografi

Tedavi

Medikal Profilaksi

SKY’nin erken fazında hastalar tromboembolizm gelişmesi yönünden yüksek risk altında olduklarından bazı koruyucu yöntemler önerilmektedir. Bunlar: profilaktik subkutanöz heparin, oral antikoagulasyon, aralıklı pnömotik kompresyon çorabı ve fonksiyonel elektriksel stimülasyon yapılması gibi yöntemlerdir. Profilaksi süresi üstünde fikir birliği olmayıp bu süre 42-180 gün arasında değişmekte ancak genellikle 120 gün sürdürülmektedir. Eğer DVT saptanırsa başlangıçta heparin ile yapılan tedavi daha sonra warfarin ile 3-12 ay sürdürülmektedir.

Post DVT profilaksisinde profilaksiyi ne zaman kesme konusunda net bir bilgi yoktur. İlk atak sonrası 1-12 ay arasında değişen bir süre tavsiye edilmektedir. Genelde antikoagulasyon profilaksisi, protrombin zamanı 1.3-1.5 arasında tutulacak şekilde 3 ay süreyle yapılmakta ve hastanın normale dönmesi ile beraber bu süre sonunda kesilmektedir. Rekürrens varsa veya risk faktörleri devam etmekte ise daha uzun süre veya gerekirse ömür boyu uzatılmaktadır.

Kombine profilaktik yaklaşımlardan bir diğeri de hem stazı, hem de hiperkoagulabiliteyi azaltmaya yönelik olarak bacağın elektriksel stimulasyonu ve beraberinde düşük doz heparin uygulaması olmuştur. Bu çalışmada hastalar 4 hafta 125 I ile takip edil-miş, bilateral bacak venografi ile de protokol tamamlanmış, DVT insidansı plasebo grupta %49 görülürken tedavi grubunda %6.7’e düşürülmüştür. 

Mekanik Profilaksi

Pulmoner embolili pek çok hasta sadece anti-koagulanlarla tedavi edilir. Anti-koagulan tedavinin başarısız kaldığı ya da anti-koagulanların kontrendike olduğu durumlarda venöz interruption endikasyonu vardır. Caval interruption için en sık endikasyonlar: 1- Anti-koagulasyonun kontrendike olduğu durumlar (%38) 2- Rekürrent Pulmoner Embolizm (%27) 3- Anti-koagulasyon komplikasyonu (%17) 4-  Profilaksidir (%17). Profilaksi endikasyonları birçok yerde artırsa bile bölüm yazarı aşağıdaki durumlarda profilaksiyi tavsiye etmektedir;

1- Kronik pulmoner hipertansiyon

2- Şiddetli solunum zorluğu ile birlikte DVT 3- İliofemoral sistem ya da vena cavada serbest trombüs 4- Ciddi kalça pelvis kırıkları 5- Pulmoner emboli açısından yüksek riski olan ve cerrahi girişim yapılan hastalarda DVT öyküsü. Hastaların önemli bir kısmı yakın zamanda geçirdiği cerrahi girişim, travma, ülser veya stroke sebebiyle anti-koagulan tedavi alamazlar. Diğer endikasyonlar; uygun anti-koagulasyona rağmen tekrarlayan embolizm ve pulmoner embolektomi sonrası embolizmdir.

Yöntemler

Vena Cava Ligasyonu 

Extraluminal Interruption

Intraluminal Interruption

Greenfield Vena Cava Filtresi 

Perkütan Vena Cava Filtreleri:

Kuş Yuvası Filtreler: (Bird’s Nest    Filter)

Vena Tech

Simon Nitinol

Titanyum Greenfield Filtresi

Sonuç

Nadir durumlar dışında intraluminal venakaval filtreler genel anestezi ve laparotominin getirdiği ek morbidite ve morlatite riski olmaksızın rekürrent pulmoner embolizmi aynı oranda önledikleri için ekstraluminal cihazların yerini almışlardır. Dahası bu cihazların kavagrafi ya da anjiogarfi ile perkutan yerleştirilmesi maliyet açısından en uygun olan sistemdir. Greenfield en son kullanılan ve renal venlerin üzerine yerleştirildiğinde uzun dönemde dayanıklığı gösterilmiş olandır. Yeni kullanılacak olanlarda sağlamlılık ve güvenilirliğin objektif olarak değerlendirilmesi ve uzun dönemde etkinlik çok önemlidir. Girişimsel radyologlar filtreleri yerleştirme sorumluluğunu üzerine alırken hastaların takıldıktan sonra sorumluluk sorununu da yüklenmelidirler ve ilk takip eden hekime geri yollamayı ihmal etmemelidirler. Kaval interruption teknikleri bize kolay yerleştirmenin önemi dışında İVK’ nın uzun dönemdeki durumunu ve venöz tromboembolizmden uygun şekilde korunmanın da çok önemli olduğunu düşündürmektedirler.

Trombolitik Tedavi

DVT ve PE tedavisinde uygulanabilecek yöntemlerden biri de trombolitik tedavidir. Bu amaçla günümüze dek en sık kullanılan drog streptokinazdır. Ancak son yıllarda tissue plasminogen activator (t-PA), proürokinaz ve APSAC, giderek artan sıklıklarda kullanılmaktadır. Trombolitik tedavinin geleneksel heparin tedavisine olan üstünlüğü daha belirgin pıhtı erimesi ve postflebitik sendrom insidansını azaltmasıdır. Ancak intraserebral kanamayı da kapsayan majör komplikasyonlarının olması travma geçirmiş hastalarda kullanımını kısıtlamaktadır (Tablo 4-6).

Yazışma Adresi: Doç. Dr. Cem Alhan, Acıbadem Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Bölümü İstanbul