Özet: Çomak parmak pek çok sistemik hastalığa eşlik edebilecek bir bulgudur. Daha nadir karşılaşılabilen bir durum olan primer (idiopatik) hipertrofik osteoartropati (HOA)’ da ise parmaklarda çomaklaşmaya ek olarak belirgin cilt bulguları gözlenir. Bu sebeple primer HOA’ nın pakidermoperiostozis olarak tanımlanması çoğu çevrelerce kabul görmüştür. Primer HOA’ da cilt hipertrofisi bazen o kadar belirgindir ki yüz hatlarında kabalaşma ve aslan yüzü görünümü ilk bakışta akromegaliyi düşündürür. Bu makalede pakidermoperiostozis nedeniyle aslan yüzü gelişmiş bir hasta sunuldu ve literatür gözden geçirildi.

Anahtar Kelimeler: Çomak parmak, primer hipertrofik osteoartropati, pakidermoperiostozis

Summary: There are many certain sistemic diseases that may be associated with clubbing of fingers. In primary (idiopathic) hypertrophic osteoarthropathy (HOA) which is a rare condition, there are marked skin signs in addition to clubbing. For this reason, the definition of primary HOA as pachydermoperiostosis is largely accepted. In patients with primary HOA, the hypertrophy of the skin is so marked that, thickening of facial folds and appearance of leonine face may suggest acromegaly. In this article a patient with leonine face due to pachydermoperiostosis is presented and discussed along with literature review.

Key words: Finger clubbing, primer hypertrophic osteoarthropathy, pachydermoperiostosis

Giriş

Parmaklarda çomaklaşma ilk kez M.Ö. 400 yıllarında Hipokrat tarafından tanımlanmış ve günümüze kadar etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Hipertrofik osteoartropati (HOA) el ve ayak parmaklarında çomaklaşma, uzun kemiklerde yeni kemik oluşumu ile birlikte periostozis ve artiti kapsar(1,2). HOA, Marie-Bomberger sendromu olarak da bilinir. HOA primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer HOA Touraine-Solente-Gole sendromu veya bu vakalarda cilt hipertrofisi çok belirgin olduğu için pakidermoperiostitis olarak da adlandırılır(3,4).

Pakidermoperostozis, 1 ve 15 yaşlarda pik yapan bimodal bir başlangıç gösterir. Otozomal dominant bir geçiş paterni mevcuttur. Kadın /erkek oranı 1/9 dur. El ve ayak parmaklarında çomaklaşma ve cilt hipertrofisi inspeksiyonla tespit edilebilen belirgin bulgulardır. Çomaklaşma, tırnaklar ve parmagın dorsal yüzü arasındaki normal 15 derecelik açının kaybı ve dijital indeksin (tırnak kökü çevresi /distal interfalangeal eklem çevresi oranlarının 10 parmakta toplamı) 10’dan büyük olması ile ortaya konulabilir. Cilt bulguları primer vakalarda daha belirgindir; yüz hatları kabalaşır, nazolabial katlantılar belirginleşir, aslan yüzü görünümü oluşabilir ve kutanöz hipertrofinin en ileri dönemi olan kutis vertisis girata halini alabilir(1,5).

Olgu

22 yaşında erkek hasta el parmaklarında şişlik, parmak uçlarında ağrı şikayetiyle GATA Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvurdu. Mevcut şikayetleri 6 yıl önce el ve ayak parmaklarında yanma ve ağrı şeklinde başlamış, zamanla özellikle el ve ayak parmaklarında kızarıklık gelişmiş, bu şikayetleri nedeniyle çeşitli nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanmış, şikayetlerinde bir düzelme olmamış, 4 yıl önce el ve ayak parmak uçlarında şekil bozukluğu gelişmeye başlamış, bir süre sonra da parmak uçları şiş ve künt bir görünüm almıştı. Hastanın öz geçmişinde özellik yoktu. Hastanın mevcut alışkanlıkları sorgulandığında, 4 yıldır 1 paket/gün sigara kullandığı ve alkol alımının olmadığı tespit edildi. Sistemik muayenesinde, inspeksiyonla genel cilt hipertrofisi, nazolabial katlantılarda belirginleşme, yüz hatlarında kabalaşma (aslan yüzü görünümü) (Resim 1), el ve ayak parmaklarında belirgin çomaklaşma, tırnak tabanındaki ciltte parlak ve ince görünüm mevcuttu (Resim 2-3). El ve ayaklar genel olarak hiperemik ve terli idi. Akciğer ve kalp sesleri dinlemekle doğaldı. Batın serbest, organomegali yok, traube açık ve barsak sesleri normoaktifti. Kas iskelet sistemi muayenesinde servikal ve lomber hareket açıklığı normal sınırlarda ve hareket açıklığının sonunda minimal ağrılıydı. Her iki el parmak hareket açıklıkları normal sınırlarda ve eklem hareketleri ağrılı idi. Her iki diz muayenesinde bilateral epikondiler ağrı mevcuttu. Şişlik, kızarıklık ve efüzyon yoktu. Her iki ayak parmak hareket açıklıkları tabii sınırlarda ve eklem hareketleri ağrılı idi. Her iki el parmakları dijital indeksi 12, her iki ayak parmakları dijital indeksi 13 idi. Diğer kas iskelet sistem muayenesinde özellik yoktu. Hastanın laboratuvar incelemesinde tam kan sayımı, rutin biyokimyasal testleri ve idrar tetkikleri normal sınırlardaydı. Sedimentasyon Westergreen yöntemiyle saatte 37mm, CRP 24mg/l idi. ASO değeri 200U, RF ve ANA değerleri negatif idi. Growth Hormon düzeyi 0.13 ng/ml (normal değer: 0.06-8.6 ng/ml) idi. T3, T4, TSH değerleri normal sınırlardaydı. Radyolojik olarak her iki el ve el bileği grafisinde uzun kemikler hafif kısa ve kalın, her iki elde falanks volar yüzlerinde periost yeni kemik oluşumu tespit edildi (Resim 4). Özel sakroiliak grafide sakroiliak eklem görünümü doğal, tüm vücut kemik sintigrafisi normaldi. Özefagogastroduodenoskopik incelemesi ve çift kontrast baryumlu kolon grafisi normal olarak değerlendirildi. PA akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri değerlendirilmesi normal sınırlardaydı. Kardiyolojik muayenesi, EKG ve ekokardiografisi normaldi. Mevcut klinik tablo ve laboratuvar bulgular eşliğinde ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar ekarte edilerek hasta, primer HOA (pakidermoperiostozis ) olarak değerlendirildi. Bu bulgularla hastaya indometazin tablet 100 mg/gün başlandı. Üç hafta sonra hastanın parmaklarındaki ağrılarının çok hafiflediği, sedimentasyon ve CRP değerlerinin normal düzeylere indiği gözlendi. Hasta kontrollere çağrılmak üzere takip altına alındı.

Tartışma

Primer HOA tanısı konulmadan önce muhtemel sekonder sebepler ekarte edilmelidir. HOA’ nın sık sekonder sebepleri, kalp hastalıkları (konjenital siyanotik kalp hastalıkları, infektif endokardit), pulmoner hastalıklar (kistik fibrozis, pulmoner fibrozis, akciğer apsesi, bronşiektazi, mezotelyoma, akciğer kanserleri), gastrointestinal sistem hastalıkları (Chron hastalığı, ülseratif kolit, kronik enfeksiyonlar, polipozis,  maligniteler), diğer hastalıklar (tirotoksikoz, çeşitli malignensiler)dir. Olgumuzda bu hastalıklara ait klinik bulgu olmaması yanında yaptığımız laboratuvar ve radyolojik incelemelerde de bu sekonder sebeplere ait patolojik bulgu saptamadık. Çomaklaşma, periostozis, artralji semptom ve bulgularıyla primer HOA tanı kriterlerine uyan olgumuz, cilt bulgularıyla da (cilt hipertrofisi, nazolabial katlantılarda belirginleşme, aslan yüzü görünümü) pakidermoperiostozis tanımlamasını hak- lı çıkarıyordu(2).

Altman’a göre periostit, asemptomatik olabileceği gibi, uzun kemikler üzerinde hassasiyet, ekstremitenin elevasyonu ile azalan yanıcı tarzda ağrılar, ayak ve bacaklarda terleme, hafif gode bırakan ödemle de bulgu verebilir (1,2). Vakamızda da her iki el ve ayaklarda yanıcı tarzda ağrılar, terleme ve hiperemi mevcuttu. Yine bu hastalarda simetrik olarak dizler, metakarpofalengeal eklemler, el bilekleri, dirsekler ve ayak bileklerinde hafif artraljiden, şişlik, ısı artışı, eritem, eklem hareket kısıtlılığının eşlik ettiği ciddi eklem ağrılarına kadar değişebilen bir spektrumda bulgular saptanabilir.  Eklem ağrıları ve şişlik genellikle alkol alımıyla artar(2,6). Vakamızda da özellikle el bilekleri, metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal eklemlerde belirgin olmak üzere yaygın eklem ağrıları mevcuttu.

Bu klasik bulgulara ek olarak hipertrofik gastropati, otonom disfonksiyon bulguları, kraniyal sütür defektleri, kemik iliği yetmezliği, jinekomasti, strialar ve akne vulgaris gibi tablolar da primer HOA ye eşlik edebilir(4,7,8). Vakamızda bunlara ait bulgu tespit etmedik.

HOA tanısında kullanılabilecek spesifik bir test yoktur. ANA ve RF genellikle negatiftir. Sedimentasyon genellikle yüksektir(1,2). Noninflamatuvar sinovyal sıvı bulguları tespit edilir. Özellikle sinovyal sıvı berrak ve viskozitesi yüksektir. Polimorfonükleer hücreler  %50’ den az olup hücre sayısı da 2000/mm3’den azdır(9). Direkt radyografiler tanıda önemli yer tutar. Özellikle uzun kemiklerde simetrik olarak subperiostal yeni kemik oluşumu tespit edilir. Uzun süreli çomaklaşmalarda özellikle genç hastalarda akroosteoliz gözlenebilir. İlerlemiş vakalarda periostit soğan zarı şeklinde çoklu katlar oluşturabilir. Tipik olarak eklem aralığı korunmuştur. Erozyon ve periartiküler osteopeni görülmez. Tc99m ile yapılan radyonüklid kemik taramasında genellikle uzun kemiklerde ve proksimal falankslarda perikortikal ve sinoviti gösteren periartiküler artmış tutulum karekteristiktir(10,11). Olgumuzda akroosteoliz yoktu, gerek radyolojik gerekse laboratuvar bulgular pakidermoperiostosis ile uyumlu idi.

Son yıllarda HOA patogenezi ile ilgili dikkat çekici gelişmeler olmuştur. Serolojik olarak inflamatuvar ve otoimmün özelliklerin mevcut olmayışı ve histolojik olarak kollajen birikiminin saptanması fibroblast growth-factor (fibroblast GF) üzerine hipotezler kurulmasına yol açmıştır(12). Endotel hücrelerinin anormal bir trombosit populasyonu tarafından lokal olarak aktivasyonu ile fibroblast GF salınımı akropaki patogenezinde temel etken olarak ileri sürülmektedir(13). Nitekim primer HOA’lı hastalarda VonWillebrand Faktör seviyelerinin yüksek bulunması, trombosit-endotel hücre etkileşiminin bir göstergesi kabul edilmektedir. Yine bu etkileşimi destekler nitelikte endotelin (ET-1), betatromboglobulin (beta-TG), platelet derived growth factor (PDGF) seviyeleri yüksek bulunmuştur(14). Pakidermoperiostitiste fibroblastların biyosentetik aktivitelerinin cilt lezyonu olan bölgelerde değişiklik göstermesi bu hipotezi desteklemektedir(15).

Primer HOA’nın tedavisi semptomatiktir. Ağrılı olgularda steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, özellikle indometazin ve flurbiprofen etkili gözükmektedir. Şiddetli ağrısı olan olgularda pamidronatın etkili olduğu bildirilmiştir (16,17). Son zamanlarda pakidermoperiostozis artraljisinin tedavisi amacıyla tamoksifen sitrat etkinliği araştırılmaktadır(18).

Kaynaklar

1. Altman RD: Hypertrophic Osteoarthropathy. In Mc Carty DJ, Koopman WJ (Eds). Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia: Lea-Febiger, 1993; 1511-7.
2. Tuncer S. Hipertrofik Osteoartropati. In Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Cilt 2, Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. (Ed). Ankara: Güneş Kitabevi, 2000; 1831-7.
3. Bamberger E. Uber knochenveraranderungen bei chronishen lungen und herzkrankheiten. Z Klin Med 1981; 18: 193-217.
4. Marie P. De l’osteo-artrophie hypertrophiante pneumique. Rev Med 1980; 10: 1-36.
5. Martinez-Abad D, Pineda C, Martinez-Lavin M. Digital clubbing: A numerical assessment of the deformity. J Rheumatol 1989; 16: 518-20.
6. Mueller M,Trevarthen D. Pachydermoperiostosis: Arthroparthy aggrevated by episode alcohol abuse. J Rheumatol 1981; 8: 862-4.
7. Reginato AR, Schinpachasse Y, Guerrero R. Familial idiopathic hypertrophic osteoarthropathy and cranial suture defects in children. Skeletal Radiol 1982; 8: 105-9.
8. Thappa DM, Sethuraman G, Kumar GR. et al. Primary pachydermoperiostosis: a case report. J Dermatol 2000; 27: 106-9.
9. Denham MJ, Hodkinson HM, Wright BM. Unilateral clubbing in hemiplegia. Gerontol Clin 1975; 17: 7-12.
10. Horn CR. hypertrophic pulmonary osteoarthropathy with radiographic evidence of new bone formation . Thorax 1980; 35: 479.
11. Rosenthal L, Kirsh J. Observations on radionuclide imaging in hypertrophic osteo- arthropathy. Radiology 1976; 120: 359-62.
12. Martinez-Lavin M. Digital clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: a unifying  hypothesis. J Rheumatol 1987; 14: 6-8.
13. Martinez-Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy. Curr Opin Rhematol 1997; 9: 83-6.
14. Silveri F, De Angelis R, Argentati F Brecciaroli D. Hypertrophic osteoarthropathy; Endotelium and platelet function. Clin Rheumatol 1996; 15: 435-9.
15. Matuci-Cerinic, Martinez-Lavin M, Rojo F, et al. von Willebrand factor antigen in hypertrophic osteoarthropathy. J Rheuma- tol 1992; 19: 765-7.
16. Speden D, Nicklason F, Francis H, Ward J: The use of pamidronate in hypertrophic osteoarthropathy. Aust N Z J Med 1997; 27: 307-10.
17. Guyot-Drout MH, Solau-Gervais E, Cortet B et al: Rheumatologic manifestations of pachydermoperiostosis and preliminary experience with bisphosphonates. J Rheumatol 2000; 27: 2418-23.
18. Maeda H, Kumagai K, Konishi F et al.: Succesful treatment of artralgia with tamoxifen citrate in a patient with pachydermoperiostosis. Rheumatol (Oxford) 2000; 39: 1158-9.